26 причин кажущейся эффективности
психотерапии
Скотт Лилиенфельд и Стивен Джей Линн:
почему неэффективная психотерапия кажется работающей?
Разбор причин кажущейся эффективности
"психотерапии"...
***
В июле 2014 года в журнале "Перспективы
психологической науки" вышла интереснейшая статья под
названием "Почему неэффективная психотерапия кажется
работающей: таксономия причин кажущейся эффективности
психотерапии" [6].
Двое из авторов статьи – Скотт
Лилиенфельд и Стивен Джей Линн – знакомы отечественному
читателю по замечательной книге "50 великих мифов
популярной психологии".
В этой статье рассматриваются 26 причин
кажущейся эффективности психотерапии (ПКЭП) (causes of
spurious therapeutic effectiveness – CSTEs).
По мнению Лилиенфельда и соавторов в
основе этих причин лежат четыре важнейших когнитивных
искажения:
- наивный реализм (naive realism);
- подтверждающее искажение (confirmation bias);
- иллюзорная причинность (illusory causation);
- иллюзия контроля (illusion of control).
Для детального ознакомления с этими
когнитивными искажениями – пройдите по гиперссылкам.
Кстати, на мой взгляд, практически любое
когнитивное искажение может, так или иначе, делать вклад
в ошибочные выводы о психотерапии, а также о различных
лжепсихологиях и лженауках. Собственно, поэтому я и
трачу достаточно много времени на популяризацию
когнитивных искажений среди русскоязычных читателей.
Все причины кажущейся эффективности
психотерапии Лилиенфельд и соавторы разделили на три
категории:
Категория 1 – улучшения состояния
клиента нет, но психотерапевт (и/или клиент) их видит,
считает, что улучшения имеют место. К этой категории
относятся 15 ПКЭП.
Следующие две категории ПКЭП связаны с
ситуацией, когда улучшения в состоянии клиента есть, но
вызваны они не психотерапией, а:
Категория 2 – внетерапевтическими
факторами, т.е. различными внешними по отношению к
психотерапевтическому взаимодействию причинами, не
связанными с психотерапией. К этой категории относятся 8
ПКЭП.
Категория 3 – неспецифическими лечебными
эффектами. К этой категории относятся 3 ПКЭП.
По сути, Лилиенфельд с соавторами
обращают внимание на очень важные моменты.
Во-первых, люди, судящие об
эффективности психотерапии (психотерапевты, клиенты,
исследователи), могут не понимать, что на самом деле
никаких изменений в процессе психотерапии не произошло,
состояние клиента не улучшилось, его проблема не
решилась, хотя психотерапевту, клиенту или обоим сразу
может казаться, что изменения произошли, а улучшение
достигнуто.
Во-вторых, если изменения и произошли,
то они могут быть вызваны не психотерапией, которую
проходил клиент, а внетерапевтическими факторами
(такими, например, как регрессия к среднему или
спонтанная ремиссия) или же факторами, которые не
специфичны для данной конкретной формы психотерапии, а
проявились бы при любом взаимодействии с клиентом (сюда
относятся эффект плацебо, эффект новизны и оправдание
усилий).
Изменения, возникшие под влиянием
внетерапевтических и неспецифических факторов, ничего не
могут сказать об эффективности данной конкретной
специфической формы психотерапии. Поэтому любые
исследования, проверяющие эффективность конкретной формы
психотерапии, должны включать в себя меры, позволяющие,
во-первых, объективно показать, что улучшение состояния
клиента, действительно имеет место и, во-вторых,
исключить или контролировать влияние внетерапевтических
и неспецифических факторов.
На мой взгляд, разработанный
Лилиенфельдом с соавторами список из 26-ти ПКЭП
показывает иллюзорный характер действенности практически
всех существующих сегодня форм психотерапии.
Еще одним подтверждением этого тезиса
может считаться известное исследование Джина Гласса и
Мэри Ли Смит (Джин Гласс, кстати, является изобретателем
мета-анализа), показывающее, что эффективность
совершенно разных, зачастую диаметрально противоположных
друг другу видов психотерапии находится на одном и том
же уровне [9]. Как представляется, это возможно, в
частности, именно из-за того, что на состояние клиента
воздействует не психотерапия, а лишь внетерапевтические
и неспецифические факторы (при этом клиент платит именно
психотерапевту). Конечно, это не вполне верно, по
отношению к тем видам психотерапии, механизм воздействия
которых научно исследован и подтвержден (поведенческая и
когнитивно-поведенческая психотерапии).
Давайте же рассмотрим каждую из 26
причин кажущейся эффективности психотерапии более-менее
подробно.
Категория 1. Видение улучшений там, где
их нет
1. Иллюзорный эффект плацебо (illusory
placebo effect). Адвокаты и апологеты различных научно
необоснованных форм психотерапии часто ссылаются на
плацебо эффект – "да, мол, у нашей психотерапии нет
научных оснований, но ведь эффект плацебо доказан, и
если клиент нам верит, он исцелится под влиянием эффекта
плацебо!"
Но эти "знатоки" не учитывают, что
эффект плацебо может быть иллюзорным, т.е. клиент,
верящий, что психотерапия ему помогает, скорее увидит
улучшения своего состояния, которых на самом деле нет,
чем достигнет улучшения в действительности.
Один из экспериментов, в которых
проявился иллюзорный эффект плацебо, – это известный
эксперимент, доказывающий отсутствие какого бы то ни
было полезного эффекта от прослушивания сублиминальных
(подпороговых) внушений [5].
Этот эксперимент проходил следующим
образом.
Одни испытуемые получили аудиозапись,
прослушивание которой, как декларировали ее продавцы,
повышает самооценку, но испытуемым сказали, что запись
улучшит их память. Другие испытуемые получили запись,
якобы улучшающую память, но испытуемым сказали, что она
повысит их самооценку.
После прослушивания записей все
испытуемые сообщили об улучшениях в соответствующей
словам экспериментатора (а не подпороговому содержанию
записи) области.
Однако объективные тесты самооценки и
памяти не показали никаких изменений. Это и есть
иллюзорный эффект плацебо.
2. Паллиативная "польза" (palliative
benefits). Словом "паллиатив" в медицине обозначается
лекарство, хирургическая операция, дающие лишь временное
облегчение, но не излечивающие болезнь. Паллиативная
"польза" как причина кажущейся эффективности
психотерапии, на мой взгляд, прекрасно описывается
следующим анекдотом.
Приходит мужик по объявлению к
потомственной колдунье. Та спрашивает:
- Зачем пришел?
- Да, вот, - говорит мужик, - меня
волнует, что у меня ничего не получается с женщинами –
боюсь их, не могу подойти, познакомиться. Меня это очень
волнует!..
Колдунья кивнула, стала читать заговор,
махать руками и бродить по комнате, а потом говорит:
- Все, милок, с тебя тысяча долларов.
- А что, теперь у меня с женщинами все
будет нормально?
- Нет, но теперь волновать тебя это не
будет.
Альберт Эллис – создатель
рационально-эмотивной поведенческой терапии – тоже
проводил границу между "клиент чувствует себя лучше" и
"клиенту стало лучше" [4].
А психотерапевт Джонатан Элперт в свое
статье "В процессе терапии навсегда? Уже хватит",
опубликованной в "Нью-Йорк Таймс" пишет:
"Психотерапевтические сессии могут работать как
СПА-процедуры: они могут быть расслабляющими, но не
обязательно помогают решать проблемы" [1].
3. Смешивание понимания и улучшения
(confusing insight with improvement). Эта причина
кажущейся эффективности психотерапии до некоторой
степени корреспондирует с предыдущей. Но если в случае
паллиативной "пользы" речь шла о подмене настоящего
улучшения снижением беспокойства по поводу того, что
необходимо улучшить, то в случае смешивания понимания и
улучшения речь идет о подмене улучшения пониманием того,
в чем проблема, в чем ее возможные причины и пр.
Под влиянием смешивания понимания и
улучшения "клиенты могут верить, что они достигли
улучшения просто потому, что теперь они могут подводить
теоретическую базу под свои проблемы и описывать их
более выпукло и детально" [6, 365].
Также тут необходимо учитывать, что,
во-первых, инсайт может быть ложным т.е. клиент
описывает причины своих проблем неверно.
И, во-вторых, даже если описание причин
проблемы истинно, понимание этих причин не ведет само по
себе к решению проблем и даже не связано с согласием
клиента предпринимать действия, необходимые для их
решения. Так, например, "клиент с фобией собак может
прийти к пониманию, что его страх коренится в
агрессивном нападении собаки и что сейчас он подкрепляет
этот страх, избегая собак. Но если клиент не готов
смотреть в лицо своему страху в рамках систематической
десенсибилизации, его состояние не улучшится" [там же].
Кроме того, вопреки мнению,
укоренившемуся в психологической попсе, осознание
проблемы вовсе не обязательно ведет к ее решению.
4. Ретроспективное переписывание
состояния до терапии (retrospective rewriting of
pretreatment functioning). Учитывая реконструктивную
природу нашей памяти, не удивительно, что клиенты могут
помнить свое состояние до психотерапии искаженно,
например, думать, что оно было более тяжелым, чем на
самом деле.
Так, в статье под названием "Получение
того, что вы хотите, путем пересмотра того, что вы
имели" два Майкла – Конвей и Росс – описывают следующий
проведенный ими эксперимент [2].
Студентов случайным образом распределили
в две группы: экспериментальную – ее члены проходили
тренинг, якобы призванный повысить их учебные навыки, и
контрольную – ее члены просто продолжали учиться, как
обычно.
По окончании тренинга экспериментаторы
сопоставили учебные баллы (оценки) членов контрольной и
экспериментальной групп до тренинга с их оценками по
истечении тренинга. Значимых изменений обнаружено не
было. Тем не менее, члены экспериментальной группы
считали, что их результаты улучшились. Почему?
Потому что они считали свои учебные
баллы (оценки) до тренинга более низкими, чем они были
на самом деле.
В другом исследовании (на этот раз Майкл
Росс провел его с участием Энн Уилсон), описанном в
статье под названием "Из болвана в чемпионы" (на
английском это название содержит игру похожих по
звучанию слов: "фром чапм то чемп"), было выяснено, что
люди часто преуменьшают свои прошлые заслуги,
достижения, принижают выраженность отдельных черт своей
личности, чтобы казаться себе и окружающим более
состоятельными в настоящее время [10].
По поводу этого исследования известный
популяризатор психологии Дэвид Майерс замечает:
"Большинство из нас верят, что теперь мы более
компетентны, социально опытны, толерантны и интересны,
чем ранее, и в этом мы преуспели более, чем наши друзья
и родственники. Чурбан вчера чемпион сегодня. В 59 лет я
заметил, что даже играю в баскетбол более зрело - мои
инстинкты отточились, удар лучше отработан" [12, 81].
5. Искажение "изменение ответа"
(response-shift bias). В процессе психотерапии из-за
самой психотерапии или иных причин у испытуемого может
измениться шкала, по которой он оценивал свое состояние.
Например, то, что раньше он считал более отклоняющимся
от нормы, теперь он может считать отклоняющим от нормы в
меньшей степени или вообще нормальным.
Например, при ответе на нижеследующий
вопрос клиент может отметить не цифру "4", а цифру "2".
1. Уровень моего беспокойства в
основном:
1 – ниже среднего
2 – средний
3 – выше среднего
4 – значительно выше среднего
Конечно, в этом случае ни о каком
реальном уменьшении беспокойства речи не идет.
6. Редукция когнитивных искажений
(reduction in cognitive biases). Здесь речь идет о
ситуации, когда клиент психотерапевта, под влиянием
когнитивных искажений переоценивал трагичность своего
социального положения. В процессе психотерапии его
когнитивные искажения несколько редуцировались, и теперь
клиент не считает свое положение столь трагичным. Но,
тем не менее, это положение неприемлемо и его надо
менять, а в процессе психотерапии это положение не
изменилось. Эта причина кажущейся эффективности
психотерапии корреспондирует, конечно, с паллиативной
"пользой", но более специфично, поскольку речь идет о
том, что именно когнитивные искажения были купированы,
тогда как реально неприемлемая ситуация не была изменена
к лучшему.
7. Подыгрывание терапевту (demand
characteristics). Прежде всего, надо отметить, что это
мой перевод данной ПКЭП. Исходный английский термин –
demand characteristics – при дословном переводе на
русский будет, на мой взгляд, неудобным, поэтому я
подобрал термин, который, на мой взгляд, более удобен и
при этом отражает суть явления.
Вообще, традиционно demand
characteristics относится не к ситуации психотерапии, а
к ситуации психологического эксперимента и
рассматривается как мощный фактор, снижающий валидность
эксперимента, его научную состоятельность. В этом случае
речь идет о подыгрывании экспериментатору, когда
испытуемый (участник эксперимента, субъект), угадав цель
эксперимента, гипотезу экспериментатора, начинает вести
себя так, чтобы цель была достигнута, а гипотеза
подтвердилась. К demand characteristics относится и
противоположная ситуация, когда испытуемый делает все,
чтобы гипотеза не подтвердилась, а экспериментатор
оказался не прав.
И, разумеется, современная практика
психологических экспериментов включает в себя целый ряд
мер, позволяющих не допустить подыгрывания
экспериментатору. В частности, для достижения этой цели
испытуемые вводятся в заблуждение относительно целей
эксперимента. Так, например, Стэнли Милграм, проводя
свои знаменитые эксперименты с ударами электрическим
током, не говорил испытуемым, что исследует подчинение
авторитету, а вводил их в заблуждение, говоря, что в
эксперименте проверяется влияние боли на запоминание.
Кстати, один из двух компонентов
двойного слепого метода проведения исследований – это
как раз "слепота" испытуемого, достигаемая за счет того,
что ему не раскрывают суть эксперимента (второй
компонент – это "слепота" экспериментатора, но это уже
совсем другая история).
На мой взгляд, в психотерапии обеспечить
"слепоту" клиента невозможно, поскольку психотерапия
почти всегда предполагает индоктринацию клиента, его
посвящение в то, как работает психотерапия, курс которой
он будет проходить.
С подыгрыванием психотерапевту связан и
так называемый "эффект "привет-пока"" ("hello-goodbye
effect"). Суть этого эффекта в том, что клиент
изначально говорит о своем состоянии как о более тяжком,
чем оно есть на самом деле, с целью получить
психотерапию, оправдать трату денег на терапевта и пр.
(мотивы тут могут быть самыми разнообразными). А в конце
курса психотерапии клиент говорит о своем состоянии, как
о более легком, чем оно есть на самом деле, чтобы
оправдать потраченные время и деньги, подыграть
психотерапевту и т.д.
8. Ошибка офиса терапевта (the
therapist’s office error). Пациент может научиться
конструктивно общаться с психотерапевтом в его офисе, но
это не означает, что его навыки общения с
психотерапевтом будут перенесены на общение с другими
людьми. Кстати, эта ПКЭП корреспондирует с проблемой
переноса научения (transfer of learning), которая
тщательно исследовалась бихевиористами.
Действительно, комфортабельный офис,
вежливая секретарша и принимающий, заботливый,
внимательный, эмпатичный психотерапевт создают для
клиента весьма специфическую ситуацию общения и
взаимодействия, и перенос такого опыта в повседневную
жизнь может быть весьма проблематичным.
Таким образом, психотерапевт ошибается,
если судит о состоянии своего клиента только по тому, в
каком состоянии клиент пребывает, находясь в
психотерапевтическом кабинете.
На мой взгляд, примерно та же ошибка
имеет место в случае адептов восточных единоборств: в
зале, в додзё такой адепт кажется себе настоящим бойцом,
а в реальной бытовой драке оказывается побитым.
9. Тест-ретестовый артефакт (test-retest
artifact). Эта ПКЭП срабатывает, если для оценки
состояния клиента до и после психотерапии используются
открытые интервью, которые предполагают, что если
человек отвечает "да", то ему задаются дополнительные
вопросы, а если он отвечает "нет", то дополнительных
вопросов не задается.
Например, клиенту задают вопрос:
- Испытываете ли вы ненависть к людям в
течение дня?
При этом если он отвечает "нет", то
переходят к следующей теме, а вот если он отвечает "да",
то ему задают дополнительные вопросы, вида:
- Сколько раз в день в среднем?
- В каких ситуациях вы обычно
испытываете ненависть к людям?
- Как вы понимаете, что испытываете
ненависть? Что вы чувствуете при этом?
Таким образом, клиент, проходя такого
рода интервью, понимает, что отвечая "нет" он сокращает
время интервью и снижает количество неприятных
переживаний, связанных с вспоминанием дополнительной
информации о своих проблемах. Психотерапевтами же это
может трактоваться, как улучшение.
Вообще, на мой взгляд, в любом случае,
при повторном использовании теста для оценки состояния
клиента последний уже имеет опыт заполнения этого теста,
примерно знает, какие ответы к каким выводам и
последствиям ведут, поэтому он может (произвольно или
нет) исказить результаты тестирования.
10. Неизвестность результатов
контрольной группы (unknowable outcomes in the control
conditions). Если терапевт не знает результатов
контрольной группы, то он может заключить, что прогресс
существенен. То же самое касается и клиента. Проблема
тут состоит в том, что очень часто выводы об
эффективности терапии психотерапевты делают в отсутствие
данных о контрольной группе или в отсутствие контрольной
группы как таковой.
11. Избирательный отсев (selective
attrition). Нет ничего удивительного в том, что клиент
может перестать посещать психотерапевта. Но что это
означает? Как трактовать отказ клиента от психотерапии
при оценке эффективности этой психотерапии?
Тут нужно понимать, что отсев,
происходящий в результате отказа клиента от прохождения
терапии не случаен, а избирателен. Другими словами, в
этом случае отсеиваются клиенты с определенными
одинаковыми характеристиками, которые, в частности
таковы, что для носителей этих характеристик данная
психотерапия бесполезна или даже вредна. Поэтому, как
представляется, отказавшихся от психотерапии клиентов
надо не исключать из исследования, а приплюсовывать к
тем клиентам, для которых данная психотерапия оказалась
неэффективной.
Кроме того, нужно понимать, что
оставшиеся (не ушедшие, не отказавшиеся) клиенты не
репрезентативны по отношению ко всем клиентам, решившим
прибегнуть к услугам психотерапевта.
12. Искажение покладистости (compliance
bias). Тут речь идет о том, что одни клиенты покладисты
– подчиняются рекомендациям терапевта, выполняют все
задания, не пропускают терапевтических сеансов, тогда
как другие менее покладисты – более халатны, менее
организованны, склонны не подчиняться требованиям
психотерапевта, пропускают встречи с ним и пр. И может
получиться, что состояние покладистых клиентов после
психотерапии улучшится, тогда как состояние не
покладистых – нет. И тогда при оценке эффективности
психотерапии люди, верящие в ее эффективность, могут
сделать вывод, что терапия эффективна, но только для
покладистых клиентов.
Тут, конечно, речь идет о том, что
срабатывает подтверждающее искажение – оценщик
эффективности психотерапии не проверяет альтернативные
гипотезы.
На самом же деле, более логичны другие
выводы. В частности вывод о том, что покладистость сама
по себе облегчила клиенту борьбу с его проблемой, или
что имеется третья переменная, которая влияет и на
покладистость, и на эффективность лечения.
Поэтому, чтобы сделать обоснованный
вывод об эффективности психотерапии для покладистых
клиентов, их результаты надо сравнивать с результатами
не всей контрольной группы и не всей группы плацебо, а
только с результатами покладистых же членов контрольной
группы и с покладистыми же членами группы плацебо.
Кстати, искажение покладистости – это не
только типичный пример воздействия на выводы, которые
делает человек, подтверждающего искажения, но и влияния
иллюзорной причинности: психотерапевту кажется, что
причина изменений – строгое соблюдение требований
психотерапии, поскольку именно оно находится в фокусе
его внимания и интересов, а не покладистость сама по
себе и не третья переменная.
Кстати, часто такой подход – "если не
будете регулярно заниматься, чуда не получится" – вполне
осознанно используется продавцами лженаучных советов,
рецептов и рекомендаций. Особенно тут помогает
принципиальная невыполнимость даваемых ими домашних
заданий, упражнений, рекомендуемых ими к выполнению, и
пр.
13. Избирательный учет результатов
клиента (selective attention to client outcomes). Здесь
имеется в виду ситуация, когда одни результаты берутся в
расчет, тогда как на другие результаты закрывают глаза.
Так, исчезновение или снижение выраженности одного из
нескольких симптомов будут учитывать, тогда как на тот
факт, что другие симптомы не ушли, будут закрывать
глаза. То же самое могут делать и клиенты – это
называется "избирательное отслеживание симптомов"
(selective symptom monitoring).
Тут важно понимать, что жалоба,
проблема, с которой человек обратился к психотерапевту,
имеет структуру, включает в себя несколько проблем,
решения которых могут быть независимыми друг от друга. И
если решена только одна из них, то существует
вероятность, что это будет трактоваться как успех
психотерапии в целом, даже несмотря на то, что другие
проблемы клиента не решены.
14. Избирательная память на результаты
клиента (selective memory to client outcomes). Если
эффективность психотерапии оценивается по памяти, то тут
срабатывает реконструктивная природа памяти и целый ряд
когнитивных искажений, срабатывающих при вспоминании.
Кроме того, представляется вполне
естественным (в свете наивного реализма, подтверждающего
искажения и других когнитивных искажений), что
психотерапевты помнят об успехах своей психотерапии и
забывают о неудачах, им помнится, что улучшений было
больше, чем отсутствия улучшений и ухудшений и пр.
15. Избирательная интерпретация
результатов клиента (selective interpretation of client
outcomes). В данном случае речь идет о том, что
неоднозначные, двусмысленные изменения в состоянии
клиента трактуются в пользу психотерапии,
интерпретируются как показатели ее эффективности.
Например, клиент психотерапевта в результате
психотерапии решил бросить свою семью (жену и ребенка) –
это трактуется как признак улучшения, интерпретируется
как возрастание самостоятельности, независимости,
решимости изменить свою жизнь.
***
***
Категория 2. Приписывание улучшений
психотерапии, хотя в действительности они вызваны внетерапевтическими факторами
16. Спонтанная ремиссия (spontaneous
remission). Здесь речь идет о спонтанном выздоровлении,
т.е. о выздоровлении, которое вызвано не лечебным
вмешательством (не интервенциями психотерпевта), а
произошло по причине того, что в ряде случаев
заболевание рано или поздно само проходит. Здесь
представляется уместным вспомнить одно широко известное
бытовое представлениями о лечении гриппа: "если лечить,
пройдет через семь дней, а если не лечить – через
неделю".
Лилиенфельд с соавторами отмечают, что
спонтанная ремиссия в случае различных психических
заболеваний по разным оценкам колеблется в интервале от
40% до 70%. Естественно, если спонтанная ремиссия
происходит в процессе психотерапии, то и психотерапевт,
и клиент будут считать, что именно психотерапия стала
причиной выздоровления – срабатывает иллюзорная
причинность.
17. История (history). Эта ПКЭП
описывает ситуацию, в которой причиной расстройства была
та или иная проблема, решение которой устраняет и
вызванное этой проблемой расстройство. Например,
например, говоря упрощенно, потеря работы может вызвать
депрессию, которая может закончиться, когда клиент
неожиданно будет приглашен на должность в другую
организацию. В этом случае психотерапевт, да и клиент,
могут подумать, что все-таки именно психотерапия вызвала
положительные изменения в состоянии клиента.
Вообще, я давно отмечаю, что психологи,
практикующие психотерапию чрезмерное внимание уделяют
психотерапевтическим техникам и не учитывают социальную
актуальную ситуацию клиента и ее изменения.
18. Циклическая природа некоторых
расстройств (cyclical nature of some disorders). Подобно
многим соматическим заболеваниям, таким, например, как
рассеянный склероз, артрит и заболевания
желудочно-кишечного тракта, психические расстройства
тоже имеют циклическую природу, свои подъемы и спады. И
конечно, психотерапевт и/или клиент могут принять
циклическое снижение интенсивности расстройства за
выздоровление. В этом случае может получиться так, что
исследование эффективности психотерапии завершено,
статья о том, что эффективность психотерапии доказана,
уже опубликована, а у клиента наступила следующая стадия
цикла и болезнь вернулась.
19. Самолимитирующая природа эпизодов
расстройства (self-limiting nature of disorder
episodes). Многие эпизоды психических расстройств
лимитируют сами себя, а расстройства проходят после
острой стадии, подобно тому, как проходят индуцированные
психозы после прекращения существования вызвавшей их
причины. Наиболее знакомый обывателю пример – это
алкогольный психоз ("белая горячка"), который проходит,
после некоторого времени воздержания от алкоголя. Также Лилиенфельд и соавторы приводят в пример эпизоды
депрессии, средняя продолжительность которых составляет
13 недель, по истечении которых эпизод прекращается.
20. Регрессия к среднему (regression to
the mean) – это естественный процесс, при котором
крайние проявления чего бы то ни было (например,
эмоционального состояния) с течением времени становятся
менее крайними, приближаются к среднему значению.
Например, экстремально плохое настроение через некоторое
время станет средним.
Причем большинство людей о регрессии к
среднему значению не знают и поправку на нее не делают.
Тут речь идет об игнорировании регрессии к среднему
(base rate neglect), которое является одним из значимых
когнитивных искажений.
Регрессия к среднему может служить
истинной причиной улучшения состояния клиента, но
психотерапевт и/или клиент при этом будут считать, что
улучшения произошли из-за психотерапии.
Но оценивая, эффективна психотерапия или
нет, необходимо учитывать, что часто клиент прибегает к
психотерапии в ситуации, когда его состояние стало
экстремально плохим, и когда, соответственно, высока
вероятность, что вскоре произойдет регрессия к среднему
и его состояние улучшится.
21. Взросление (maturation). Эта ПКЭП
проявляется, прежде всего, в случае применения
психотерапии к детям и подросткам. Но, по-видимому, эта
ПКЭП может иметь место и в случае взрослых клиентов.
Например, улучшение поведения подростка, объективно
являющееся следствием завершения подросткового кризиса,
изменением социальной ситуации подростка, решением
возрастных задач стоявших перед ним, может быть
воспринято как произошедшее вследствие психотерапии.
22. Интерференция нескольких лечений
(multiple treatment interference). Эту ПКЭП еще называют
ко-интервенционным искажением (co-intervention bias):
интервенция – это лечебное вмешательство.
Речь тут идет вот о чем. Часто человек,
прибегший к психотерапии, использует и другие средства,
чтобы справиться со своими проблемами и улучшить свое
состояние. К таким средствам Лилиенфельд и соавторы
относят: лекарства (антидепрессанты), физические
упражнения, общение с друзьями, обращение к религии.
Соответственно в случае улучшения часто бывает трудно
сделать объективный вывод о том, какое именно из этих
"лечений" реально помогло.
Но можно с уверенностью предположить,
что в такой ситуации психотерапевт, скорее всего, будет
склонен думать, что помогла клиенту именно психотерапия.
23. Ошибка в диагнозе (initial
misdiagnosis). На мой взгляд, многие диагнозы,
поставленные психиатрами, психотерапевтами, поставлены
не верно, ошибочны. Кстати, этот взгляд подтверждается
не только известным экспериментом Розенхана, но и
другими фактами, в частности, ограничениями точности
объективности, присущими клинической диагностике, о
которых писал еще Пол Мил в 1954 году [8] и которые до
сих пор актуальны и обсуждаются, например, см. в [12;
13]).
В связи с этим может, как мне кажется,
получаться так: сначала клиенту кажется, что он болен,
затем ему кажется, что он лечится от своей болезни,
потом ему кажется, что он вылечился.
Лилиенфельд и соавторы говорят о том,
что если заболевание, которое на самом деле имеет место,
но не диагностировано, спутано с другим, пройдет само по
себе, то психотерапевт решит, что он излечил
заболевание, которого на самом деле и не было.
Примером заболеваний, которые, будучи
чисто органическими, часто принимаются за психическими
заболеваниями, является острая перемежающаяся порфирия
(acute intermittent porphyria), которую часто принимают
за биполярное расстройство (МДП) или за другие
расстройства. Интересно заметить, что, по-видимому,
именно этой порфирией страдал Ван Гог [7].
Нельзя не привести и следующий –
исторический – пример ошибки в диагнозе. Речь идет об
эпилепсии височной доли, которую Шарко и его
последователи (включая Фрейда) считали так называемой
"большой истерией", не имеющей органической причины в
нарушении работы мозга [11].
Категория 3. Приписывание улучшений
психотерапии, хотя в действительности они вызваны
неспецифическими лечебными эффектами
24. Эффект плацебо. Этот эффект знаком,
по-видимому, подавляющему числу читателей. Сущность
эффекта плацебо – это появление улучшений после приема
препарата, не имеющего лечебного эффекта (лишенного
действующего вещества, являющегося пустышкой), в
ситуации, когда пациент верит, что это препарат должен
улучшения вызвать.
Причем психотерапии как раз является
областью, в которой эффект плацебо, действительно, часто
проявляется. Это связано с тем, что эффект плацебо в
большинстве случаев проявляется именно в случае
субъективных жалоб (депрессия, боль, тошнота и т.д.), с
которыми и работает психотерапия, а не в случае
объективных органических нарушений (рак, болезни
сердечнососудистой системы и пр.).
Также Лилиенфельд и соавторы отмечают,
что эффектом плацебо (верой в метод, ожиданием
улучшений) объясняется около половины лечебного эффекта
психотерапии.
Кроме того, очень важно, что, как
подчеркивают Лилиенфельд и соавторы, плацебо-пилюли,
хорошо подходящие при следовании эффективности пилюль,
содержащих лекарственное вещество, не являются столь же
подходящими для психотерапевтических процедур. Причем,
как отмечается, даже активные плацебо-аналоги
психотерапевтических процедур (я называю такого рода
аналоги процессуальным плацебо) часто оказываются менее
правдоподобными, чем психотерапевтические процедуры.
Добавлю, что, на мой взгляд,
эффективность психотерапии надо сравнивать не с
плацебо-пилюлями, а с эффективностью, шаманства,
колдовства, обрядов вуду и народных целителей.
25. Эффект новизны (novelty effect). Тут
речь идет вот о чем. У клиента могут наблюдаться
улучшения, особенно в начале психотерапии, поскольку
они, так сказать, возбуждены новыми для них стимулами.
Данные исследований, на которые ссылаются Лилиенфельд и
соавторы, показывают, что около 15% улучшений наступает
как раз в период с первого звонка психотерапевту по
первую психотерапевтическую сессию. Более того, если
рассматривать такие психические расстройства как
депрессия и расстройства потребления пищи, то от 40 до
80% улучшений проявляются к четвертой
психотерапевтической сессии.
Действительно, легко представить то
воодушевление, которое испытывает человек с проблемой,
решивший прибегнуть к чему-то новому и обнадеживающему –
в данном случае – к услугам психотерапевта.
26. Оправдание усилий (effort
justification). Здесь имеется в виду следующий механизм:
человек потратил на психотерапевта деньги, время,
приложил физические и моральные усилия, и чтобы
оправдать эти траты и усилия, человек выздоравливает. И
все это не просто правдоподобные рассуждения.
Так, в одном исследовании [3] студенты,
страдающие фобией змей (офиофобией) и получившие
психотерапию, показали тот же уровень улучшения, что и
студенты с той же фобией, которых заставляли выполнять
тяжелые физические упражнения (изнурительный бег и пр.).
На чем же основывалось улучшения "бегунов"? Самое
правдоподобное (и истинное) объяснение – на оправдании
усилий.
Оправдание усилий действует по механизму
самоатрибуции и когнитивного диссонанса. В процессе
самоатрибуции человек делает выводы о себе на основе
того, что он делает: "я трачу деньги, прикладываю
усилия, следовательно, я получаю нечто полезное от этих
трат и этих усилий". В случае когнитивного диссонанса
речь идет о болезненном противоречии между позитивным
образом самого себя и тем, что "я трачу деньги на
бесполезную психотерапию". Это противоречие можно
разрешить (диссонанс можно снизить) двумя путями:
прекратить психотерапию, но в этом случае все равно
остается горечь от бесполезных трат, или сделать так,
чтобы терапия оказалась эффективной. Те же механизмы,
кстати, лежат и в основе феноменов, полученных в
экспериментах на вынужденное согласие и изменение мнения
после ставки (на скачках), после покупки и пр. (для
более детального ознакомления с этими механизмами и
феноменами рекомендую любые издания по социальной
психологии за авторством Дэвида Майерса или Элиота
Аронсона).
Вот такие 26 причин кажущейся
эффективности психотерапии.
Конечно, этот список причин можно
критиковать, говорить о его неполноте, о несовершенстве
лежащей в его основе классификации, о том, что некоторые
причины пересекаются, что эти причины не равны между
собой по своему вкладу в иллюзию эффективности
психотерапии и пр. Однако свою главную задачу
рассмотренный список ПКЭП, безусловно, решает, и, как
мне кажется, подобно Периодической системе Менделеева,
ему "только надстройка и развитие обещаются".
Итак, с июля 2014 года каждый, кто
проводит исследование, призванное установить, эффективна
ли психотерапия или бесполезна (или даже вредна), должен
показать, как контролировал все эти 26 причин кажущейся
эффективности психотерапии. Что уж говорить о людях,
заявляющих об эффективности психотерапии вообще без
опоры на какие-либо исследования…
Александр Невеев
ПсиКомпас - 05.08.2014.
Использованная литература
1. Alpert J. In therapy forever? Enough
already // The New York Times. – 2012. – April 22. – P.
SR5.
2. Conway M., Ross M. Getting what you
want by revising what you had. Journal of Personality
and Social Psychology. – 1984. – 47. – Pp. 738-748.
3. Cooper J. Reducing fears and
increasing assertiveness: The role of dissonance
reduction. Journal of Experimental Social Psychology. –
1980. – 16. – Pp. 199-213.
4. Ellis A. Helping people get better
rather than merely feel better / Journal of
Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy. – 2003. –
21. – Pp. 169-182.
5. Greenwald A. G., Spangenberg E. R.,
Pratkanis A. R., Eskenazi J. Double-blind tests of
subliminal self-help audiotapes. Psychological Science.
– 1991. – 2. – Pp. 119-122.
6. Lilienfeld S.O., Ritschel L.A., Lynn
S.J., Cautin R.L., Latzman R.D. Why Ineffective
Psychotherapies Appear to Work: A Taxonomy of Causes of
Spurious Therapeutic Effectiveness // Perspectives on
Psychological Science. – 2014. – Vol. 9(4). – Pp.
355-387.
7. Loftus L. S., Arnold W. N. Vincent
van Gogh's illness: Acute intermittent porphyria?
British Medical Journal. – 1991. – 303. – Pp. 1589-1591.
8. Meehl P. E. Clinical versus
statistical prediction: A theoretical analysis and a
review of the evidence. Minneapolis: University of
Minnesota Press, 1954.
9. Smith M. L., Glass G. V.
Meta-analysis of psychotherapy outcome studies /
American Psychologist. – 1977. – 32. – Pp. 752-60.
10. Wilson A. E., Ross M. From chump to
champ: People’s appraisals of their earlier and present
selves. Journal of Personality and Social Psychology. –
2001. – 80. – Pp. 572-584.
11. Вебстер Р. Почему Фрейд был неправ?
– М.: АСТ, 2013. – 732 с.
12. Майерс Д. Интуиция. Возможности и
опасности. – СПб: Питер, 2013. – 272 с.
13. Ошибки, которые были допущены (но не
мной): почему мы оправдываем глупые убеждения, плохие
решения и пагубные действия / Кэрол Теврис, Эллиот
Аронсон. – М.: Инфотропик Медиа, 2012. – 336 с.
|
