Об эффекте плацебо
Приложение № 2. К Меморандуму "О
лженаучности гомеопатии Комиссии по борьбе с лженаукой и
фальсификацией научных исследований при Президиуме
Российской академии наук"...
Плацебо (от лат. placebo - "буду
угоден") - это то, что выглядит и воспринимается как
медицинское вмешательство, хотя на самом деле им не
является. Часто у получающих такие "пустышки" пациентов
возникает улучшение самочувствия. Этот
психобиологический эффект, вызванный ожиданием
клинического улучшения, называется эффектом плацебо.
Основное применение плацебо находят в
клинических исследованиях лекарственных средств и
процедур. В этом случае плацебо представляет собой
контрольное лечение, внешне неотличимое от исследуемого
лекарственного средства, но не имеющее реального
лечебного воздействия. Например, типичное плацебо в
фармакологических исследованиях - таблетки лактозы;
типичная плацебо-процедура - процедура, проведенная с
отключенным прибором; типичное психотерапевтическое
плацебо - нейтральная беседа между пациентом и
психотерапевтом [1].
В основе эффекта плацебо лежит несколько
нейрофизиологических механизмов, в реализацию которых
вовлечен ряд систем. Один из основных механизмов -
ожидание улучшения, которое может влиять как через
снижение тревожности, так и посредством активации
системы вознаграждения. Клинические исследования
показали отрицательную корреляцию между уровнем
тревожности и переносимостью боли во время приема
плацебо [2–4], а визуализация работы нервной системы
продемонстрировала, что во время приема плацебо
снижается активность связанных с тревогой областей мозга
[5]. Также при приеме плацебо возникает дофаминовая
активация прилежащего ядра, являющегося частью системы
вознаграждения [6].
Ассоциативное обучение,
возникновение условных рефлексов является другим
значимым механизмом, продемонстрированным многими
исследователями на животных и людях. В частности
показано, что эффект плацебо сильнее, если его дают
после того, как пациент уже несколько раз получил
действительно эффективное лекарство [7, 8]. А в опытах
на крысах было продемонстрировано, что инъекция
нейтрального физиологического раствора вызывала у крыс
те же моторные изменения, что и скополамин, если она
следовала через некоторое время после инъекции
скополамина [9].
Формируемый ожиданиями пациента и
предшествующим опытом взаимодействия с врачами и
лекарствами эффект плацебо является частью любого
медицинского вмешательства. Часто эффект плацебо
обсуждается в более широком контексте так называемого
контекстно-обусловленного воздействия. Под этим понимают
влияние на исход лечения любых факторов, не связанных с
реальной эффективностью лекарственных средств, процедур,
хирургических и психотерапевтических вмешательств.
Например, показано, что на результат лечения влияют цвет
таблеток [10], их цена [11], факт использования
известного бренда [12], доступная пациенту информация о
лекарстве и его побочных эффектах [13]. Есть небольшое,
но статистически значимое влияние на исход лечения
продолжительности контакта с врачом, степени его
заботливости и умения общаться [14]. Это требует
отделять при проведении клинических испытаний подлинных
эффектов лекарственного средства от контекстно
обусловленных (эффектов плацебо).
Стандартом подхода к клиническим
испытаниям лекарственных средств в настоящее время
являются рандомизированные контролируемые испытания. В
ходе таких испытаний его участники случайным образом
делятся на две группы, одна из которых получает
исследуемое лекарственное средство, а вторая - плацебо.
При этом рандомизация должна проводиться "вслепую" так,
чтобы ни врач, ни пациент не знали о том, получает
пациент - "пустышку" или исследуемое лекарственное
средство. Такой дизайн эксперимента позволяет отделить
реальные эффекты лекарственного средства от контекстно
обусловленных, минимизировать осознанную или
бессознательную манипуляцию результатами исследования.
Если в ходе рандомизированных плацебо-контролируемых
испытаний эффекты лекарственного средства оказались
неотличимыми от эффектов плацебо, оно не может быть
признано эффективным и рекомендованным к применению.
Для получения еще более точного ответа
на поставленные вопросы, устранения противоречий между
различными исследованиями и дальнейшей минимизации риска
искажения результатов из-за методологических ошибок и
осознанной манипуляции данными используются метаанализы
и систематические обзоры - статистические исследования,
позволяющие сделать общий более точный вывод на основе
нескольких уже проведенных исследований. Метаанализы и
систематические обзоры имеют наибольшую доказательную
силу, именно на их основе медицинским специалистам
рекомендуется принимать решения. Наибольшей
методологической строгостью обладают систематические
обзоры Кокрейновского сотрудничества, международной
некоммерческой организации, изучающей эффективность
медицинских технологий [15–18].
***
Читайте также по теме:
***
В настоящее время нет данных, которые бы
позволили говорить о целесообразности применения плацебо
в качестве лекарственного средства при каких бы то ни
было заболеваниях. Еще в 1983 году McDonald и Mazzuca
продемонстрировали, что сделанные в некоторых более
ранних работах выводы о клинической эффективности
плацебо объясняются статистической регрессией к среднему
[19]. Статистическая регрессия к среднему предсказывает,
что пациенты, отобранные за крайние значения измеряемых
показателей, в среднем будут демонстрировать улучшение
показателей, т. е. регрессировать к среднему значению
независимо от наличия лечения [20].
Авторы систематического обзора
исследований клинических эффектов плацебо при различных
заболеваниях 2001 года Hróbjartsson и Gøtzsche
продемонстрировали, что эффект наблюдается только для
боли и фобий, при этом обезболивающий эффект плацебо
соответствует одной трети эффекта обычных нестероидных
противовоспалительных препаратов [1]. Другие
исследователи, изучив тот же массив данных, пришли к
выводу, что хотя эффекты плацебо существуют и не могут
игнорироваться, степень их выраженности невелика [21]. В
2010 году Hróbjartsson и Gøtzsche опубликовали еще один
систематический обзор более 200 исследований и пришли к
выводам, близким к сделанным в первом обзоре 2001 года
[22].
Среди других причин, побуждающих не
рекомендовать плацебо для использования в клинической
практике: ненадежность и непредсказуемость эффектов, а
также возникающие этические вопросы - прием плацебо
неизбежно предполагает осознанный обман пациента врачом
[23]. Необходимо также отметить ошибочность
распространенного утверждения о том, что плацебо не
имеет побочных эффектов. Хорошо изучен обратный эффекту
плацебо эффект ноцебо, когда негативные ожидания
пациента вызывают ухудшение самочувствия, несмотря на
отсутствие реальных негативных воздействий [24–26].
Также, поскольку возникновение условных рефлексов играет
в эффекте плацебо важную роль, возникают побочные
эффекты, соответствующие таковым у реального
лекарственного средства, за которое пациент принимает
плацебо [27, 28].
Комиссия РАН по борьбе с
лженаукой - 06.07.2017.
Использованная литература
1. Hróbjartsson A,
and Gøtzsche PC. Is the Placebo Powerless? - An Analysis
of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment.
N Engl J Med 2001, 344:1594–1602.
2. Vase L et al.
Increased placebo analgesia over time in irritable bowel
syndrome (IBS) patients is associated with desire and
expectation but not endogenous opioid mechanisms. Pain
2005, 115(3):338–347.
3. McGlashan TH et
al. The nature of hypnotic analgesia and placebo
response to experimental pain. Psychosom Med 1969,
31(3):227–246.
4. Evans FJ. The
placebo control of pain: a paradigm for investigating
non-specific effect is psychotherapy. Advances in
Neurology 1977, 4:289–296.
5. Petrovic P et al.
Placebo in emotional processing-induced expectations of
anxiety relief activate a generalized modulatory
network. Neuron 2005, 46(6):957–969.
6. de la
Fuente-Fernández R et al. Expectation and dopamine
release: mechanism of the placebo effect in Parkinson's
disease. Science 2001, 293(5532):1164–1166.
7. Laska E, Sunshine
A. Anticipation of analgesia: a placebo effect. Headache
1973, 13(1):1–11.
8. Amanzio M,
Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placebo
analgesia: expectation-activated opioid systems versus
conditioning-activated specific subsystems. J Neurosci
1999, 19(1):484–494.
9. Herrnstein RJ
Placebo effect in the rat. Science 1962,
138(3541):677–678.
10. de Craen AJ et
al. Effect of colour of drugs: systematic review of
perceived effect of drugs and of their effectiveness.
BMJ 1996, 313(7072):1624–1626.
11. Waber R.L. et al.
Commercial features of placebo and therapeutic efficacy.
JAMA 2008, 299(9):1016–1017.
12. Branthwaite A and
Cooper P. Analgesic effects of branding in treatment of
headaches. Br Med J (Clin Res Ed) 1981, 282(6276):
1576–1578.
13. Bjørkedal E,
Flaten MA. Interaction between expectancies and drug
effects: an experimental investigation of placebo
analgesia with caffeine as an active placebo.
Psychopharmacology (Berl) 1996, 215(3):537–548.
14. Gordon K.-T. et
al. The Influence of the Patient-Clinician Relationship
on Healthcare Outcomes: A Systematic Review and
Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLOS ONE
2014, 9(6):e101191.
15. Windsor B et al.
Methodological quality of systematic reviews in
subfertility: a comparison of Cochrane and non-Cochrane
systematic reviews in assisted reproductive
technologies. Hum Reprod 2012, 27(12):3460–3466.
16. Fleming PS et al.
Cochrane and non-Cochrane systematic reviews in leading
orthodontic journals: a quality paradigm? Eur J Orthod
2013, 35(2):244–248.
17. Moseley AM et al.
Cochrane reviews used more rigorous methods than
non-Cochrane reviews: survey of systematic reviews in
physiotherapy. J Clin Epidemiol 2009, 62(10):1021–1030.
18. Olsen O et al.
Quality of Cochrane reviews: assessment of sample from
1998. BMJ 2001, 323(7317): 829–832.
19. McDonald C.J. et
al. How much of the placebo ‘effect’ is really
statistical regression? Stat Med 1983, 2(4):417–427.
20. Barnett AG et al.
Regression to the mean: what it is and how to deal with
it. Int J Epidemiol (2004, 34(1):215–220.
21. Hunsley J,
Westmacott R. Interpreting the magnitude of the placebo
effect: mountain or Molehill? J Clin Psychol 2007,
63(4):391–9.
22. Hróbjartsson A,
Gøtzsche PC. Placebo interventions for all clinical
conditions. Cochrane Database Syst Rev 2010,
(1):CD003974.
23. Jones V, Placebo
Therapies: Are They Ethical? Science-Based Medicine.
March 18, 2009. URL: https://www.science basedmedicine.org/ placebo-therapies-are-they-ethical/.
24. Hahn RA. The
nocebo phenomenon: scope and foundations. Pharmacol Res
Perspect 2016, 4(2):e00208.
25. Flaten MA et al.
Drug-related information generates placebo and nocebo
responses that modify the drug response. Psychosom Med
1999, 61(2):250–255.
26. Hauser W et al.
Nocebo phenomena in medicine. Their relevance in
everyday clinical practice. Dtsch Arztebl Int. 2012,
109(26):459–465.
27. Shapiro AK et al.
Placebo induced side effects. J Oper Psychiatr 1974,
6(1):43–46. 28. Benedetti F et al. The specific effects
of prior opioid exposure on placebo analgesia and
placebo respiratory depression. Pain 1998,
75(2-3):313–319.
|
