Проблемы демографии и национальной политики

Резервы повышения рождаемости в России

В течение ряда лет Россия первенствует по числу совершенных абортов. За 2008 год это число составило, по официальным данным, порядка 1,5 млн. Весьма незначительное число детей родились по потребности, в остальных случаях перед беременной женщиной или перед всей семьей встает выбор между рождением ребенка или абортом.

В настоящее время значительная часть населения, в согласии с действующим законодательством, считает, что аборты до определенного срока беременности допустимы, и оставляет право выбора за женщиной.

Чтобы, с одной стороны, сохранить статус-кво, т. е. оставить возможность прерывания беременности по желанию, а, с другой стороны, значительно сократить само число абортов, необходимы меры, направленные, прежде всего, на снижение влияния тех факторов, которые подталкивают семью к аборту, фактически лишая права на свободный выбор репродуктивных решений.

Один из таких факторов - материальная заинтересованность в абортах сторонних лиц и организаций.

Для устранения воздействия этого фактора требуется пресечь всякую возможность извлекать выгоду из факта совершения абортов и, в первую очередь, запретить совершение абортов любых видов и на любых сроках в негосударственных учреждениях. До тех пор, пока этого не произойдет, мощный коммерческий (или политический) интерес к увеличению числа абортов, неизменно сопровождаемый рекламой, "борьбой за клиента" и т.п., никогда не иссякнет.

Второй из негативных факторов, которые вполне возможно устранить, - врачебный.

Согласно социологическим исследованиям, 15% абортов совершается по совету врача и зачастую далеко не по медицинским причинам. Это составляет порядка 225 тыс. (от официальных 1,5 млн. абортов) не родившихся детей. Целая структура гинекологических клиник и консультаций, осуществляющая деятельность за счет средств государственного бюджета оказывается негативным фактором.

И вместо того, чтобы помогать в решении государственных демографических задач, врач, получающий заработную плату у государства, фактически препятствует демографическому росту. Как же изменить ситуацию? Ведь уже сменилось несколько поколений гинекологов, постоянно практикующихся в абортах, и имеющих твердое мнение об их целесообразности для решения житейских проблем.

Ситуацию в этой сфере в корне возможно изменить только через изменения как в самой структуре гинекологической помощи, так и в изменении системы оплаты труда врачей-гинекологов. Одна из главных задач, поставленных государством перед врачами-гинекологами, должна заключаться в увеличении числа рождений детей, и в соответствии с успешностью решения этой задачи должно выплачиваться и материальное вознаграждение.

Только таким образом возможно перенастроить систему гинекологической помощи от агитации к абортам - к стремлению сохранить беременность и довести её до рождения ребенка.

Комплекс мер по реорганизации гинекологической помощи

Предлагается следующий комплекс мер (именно комплекс, ибо отдельные меры и полумеры не приведут к ожидаемым результатам):

1. Выплата премии за каждого, рожденного ребенка на участке: врачу-гинекологу - 7000 рублей, медсестре - 3000 рублей. Всего 10 тыс. рублей.

Именно участковый врач-гинеколог, консультирующий женщин - человек, который должен быть материально заинтересован в рождении детей и в уменьшении числа абортов. Медсестра - первая помощница и, имея возможность значительно улучшить свое материальное состояние, будет также всячески противостоять абортам. В настоящее время именно здесь, в женской консультации, женщина чаще всего слышит призыв совершить аборт.

2. Премия за рожденных детей выплачивается ежеквартально и уменьшается за каждый аборт (независимо от срока беременности), произведенный женщиной зарегистрированной на участке: с врача - 3 500 р., с медсестры - 1 500 р. Всего 5 000 рублей - уменьшение премии (штраф) за каждый аборт.

Исключения для штрафов должны составлять только аборты по медицинским показаниям, которые должны быть четко прописаны в инструкции. Список показаний должен быть максимально кратким и включать только болезни совершенно не совместимые с возможностью рождения живого ребенка (внематочная беременность и тому подобное). Прочие заболевания, при которых существует только вероятная опасность для здоровья матери или ребенка из списка должны быть исключены, а аборты, произведенные по таким соображениям, должны подвергаться штрафу - уменьшению премии за число рожденных детей на участке. В противном случае большинство абортов будут "по медицинским показаниям", которых и сегодня ещё предлагается великое множество.

3. Врачи, помимо возможных премиальных, должны также получать зарплату, на которую произведенные аборты и штрафы за них не влияют. Сумма штрафов не может превышать сумму премиальных в данном квартале за рожденных детей на участке. То есть данное мероприятие не может снизить материальный уровень благосостояния медперсонала, но, напротив, может значительно его увеличить при определенных показателях (менее двух абортов на одно рождение произведенных женщинами, зарегистрированных на данном участке).

4. Ежеквартально составляется отчет о рождениях и абортах на каждом участке (по женщинам, зарегистрированным на данном участке, независимо от места родов и аборта) для информирования медперсонала и расчета премий. Также медперсонал должен информироваться о лучших показателях по стране, региону, району.

5. Женщина обязательно сама пишет заявление с просьбой о прерывании беременности и умерщвлении плода (последние слова должны обязательно находиться в форме заявления: "Я, имярек, прошу прервать мою беременность и умертвить мой плод", число, подпись). Если на участке не удалось отговорить от аборта - делается отметка участкового врача, и женщина, желающая сделать аборт должна зарегистрировать свое заявление (с отметкой участкового врача) в вышестоящем органе, производящем в дальнейшем перерасчет премий.

6. Необходимо нотариально заверенное согласие мужа на аборт. Ведь нельзя же без нотариального согласия супруга, к примеру, продать или купить недвижимость, разрешить выезд общего ребенка за границу и многое другое. Дискриминация права мужа на жизнь его нерожденного ребенка должна быть ликвидирована. Живой эмбрион ребенка, так же как и уже рожденный ребенок, принадлежит не только матери, но и отцу (например, после рождения муж может в суде оспорить у жены право воспитывать ребенка).

7. Разрешение на аборт регистрируется в вышестоящем органе после дополнительного осмотра и беседы с врачом-гинекологом вышестоящей инстанции (который в случае отказа пришедшей с заявлением беременной от намерения делать аборт после беседы с этим врачом получает премию в размере 1 тыс. руб. за каждую пациентку). Разрешение на аборт без нотариального согласия мужа должно строго наказываться - вплоть до запрета врачу заниматься медицинской деятельностью на срок до 3 лет.

8. Премия врачу вышестоящей инстанции выплачивается ежеквартально и не может быть уменьшена.

9. Только на основании разрешения (в форме печати на заявлении беременной женщины), которое обязательно выдается вышестоящей инстанцией при непреклонном желании женщины и наличии нотариально заверенного согласия мужа (только для состоящих в браке), может быть произведен аборт в абортарии.

10. Категорически должно быть запрещено производство абортов в негосударственных учреждениях и частным порядком (вплоть до уголовной ответственности и лишения лицензии медицинского учреждения). При производстве аборта в государственном медицинском учреждении (абортарии) без документального разрешения вышестоящей инстанции - строгие санкции, вплоть до запрета медицинскому работнику, совершившему несанкционированный (или незарегистрированный) аборт, заниматься медицинской деятельностью на срок до 3 лет.

11. Для повышения эффективности работы участковых гинекологов и медсестер требуется регулярно проводить семинары повышения квалификации по предотвращению абортов и стимуляции рождаемости.

12. Участковые врачи-гинекологи не должны совершать аборты. Для совершения абортов должны быть приспособлены отдельные абортарии со своим персоналом. Врач сам регулярно совершающий аборты не может эффективно пропагандировать отказ от аборта и повышение рождаемости детей.

13. Для разграничения женских консультаций и абортариев не требуется дополнительных вложений. Даже если в районе только 2 консультации, одна из них может стать абортарием со своим персоналом (желающим делать аборты), а вторая останется только женской консультацией (без абортов), в которой одновременно может находиться и врач "высшей инстанции". Если в районе нет и двух женских консультаций, направление дается в абортарий соседнего района.

14. Абортариям необходимо категорически запретить консультации и прием пациенток без наличия заявления с отметкой участкового врача-гинеколога и разрешительной печатью вышестоящей инстанции. Отметка участкового врача-гинеколога свидетельствует о том, что он безуспешно провел беседу по предотвращению аборта, а разрешительная печать свидетельствует о повторной безуспешной беседе врача вышестоящей инстанции и наличии нотариального согласия мужа (для замужних женщин).

15. Зарплата в абортариях не должна зависеть от числа абортов. Оплата может быть только за проведенные дежурства, в которые специалист обязан совершать аборты при наличии заявления с отметкой участкового врача-гинеколога и разрешительной печатью вышестоящей инстанции. Перед совершением аборта в абортарии беременной женщине должно быть в последний раз предложено отказаться от аборта. При успешности этого предложения и отказе женщины от аборта специалист абортария получает премию 1000 рублей. Премия специалисту абортария выплачивается ежеквартально и не может быть уменьшена.

16. Участковый врач освобождается от штрафа за аборт, если женщина в конечном итоге не совершила аборт. Также получают премии специалисты, через которых женщина прошла и с которыми имела беседы. Так, например, если женщина, не смотря на беседу с участковым врачом-гинекологом и врачом "вышестоящей инстанции", все же пришла в абортарий и здесь после предложения специалиста отказаться от намерения совершить аборт - решает от аборта отказаться, то премии получают и специалист абортария и врач высшей инстанции (есть и его роль в перемене решения) и участковый врач-гинеколог с медсестрой (после рождения ребенка). Эта мера направлена на взаимосвязь всех подразделений и сплоченности в исполнении общей цели - рождения ребенка.

17. Главная задача, которая ставится перед государственными гинекологическими учреждениями всех уровней и направлений - исполнение государственной демографической программы, т. е. повышение рождаемости и уменьшение числа абортов.

18. Умерщвленные эмбрионы должны обязательно уничтожаться (кремироваться), о чем составляется соответствующий акт.

19. Не должно остаться возможности кому-либо извлекать выгоду из совершения абортов.

20. Должны быть установлены сроки - промежутки между посещением участкового врача, врача вышестоящей инстанции и абортария, в каждом случае - не менее трех дней. От первого посещения участкового до аборта пройдет в итоге 7 дней. Столь важное решение не должно быть продиктовано мимолетными эмоциями, а должно быть продуманным до конца.

Ожидаемый эффект

При таком изменении структуры гинекологической помощи и системы оплаты труда ожидается следующий эффект:

- в результате ликвидации негосударственных медицинских учреждений из сферы производства абортов совершенно исчезнет навязчивая реклама абортов, которая, привлекая "легкостью и безопасностью", провоцирует женщин на аборты;

- участковый гинеколог и медсестра будут материально заинтересованы в рождении детей на участке и ликвидации абортов. Если сегодня врач-гинеколог чаще всего сам предлагает беременной женщине сделать аборт, то теперь он будет заинтересован отговорить её от производства аборта. Кроме того, участковый врач не станет навязывать женщине контрацептивов (как это делается сейчас), а будет заинтересован в рождении детей.

- собственноручное написание женщиной заявления по форме с просьбой об умерщвлении плода ("прошу вас прервать мою беременность и умертвить плод") психологически затруднит женщину решиться на аборт (по крайней мере, в первый раз) и заставит называть вещи своими именами. Перестанет совершаться умерщвление плода "по незнанию" женщины, по её "неинформированности";

- необходимость нотариального согласия мужа на аборт, с одной стороны, прекратит дискриминацию прав отцов, а с другой - возложит и на них соответствующую психологическую ответствнность за аборт. В согласии мужа также должна присутствовать фраза "даю согласие на прерывание беременности моей жены и умерщвление плода". Эта мера также будет весьма способствовать сокращению числа абортов;

- несмотря на все вышеперечисленных мероприятия, у женщины остается полное право на бесплатное совершение аборта;

- однако осуществление этого права будет намеренно осложено процедурами, требующими от женщины убедительных доказательств обдуманности и законности своего решения. Ей потребуется: прийти на свой участок по месту регистрации (обязательно), написать заявление с отметкой участкового врача-гинеколога, принести нотариальное согласие мужа (для замужних) и поставить печать вышестоящей организации, с заявлением и печатью прийти в абортарий. При этом на каждом этапе женщине будут встречаться специалисты материально заинтересованные в сохранении и рождении ребенка.

Ожидаемое изменение рождаемости

Ожидаемое изменение рождаемости в результате проведения данных мероприятий при официальных данных 2008 года (число родившихся - 1,7 млн. человек, число абортов - 1,5 млн.):

- прекратится отрицательное врачебное влияние на количество совершенных абортов - 15% или 225 тыс. новорожденных;

- прекратится негативное воздействие рекламы абортов - 5% (75 тыс. новорожденных);

- в результате участия отцов в решении вопроса о совершении аборта снижение числа абортов может сократиться на 10% (150 тыс. новорожденных);

- в результате материальной заинтересованности медицинского персонала, искренне желающего отговорить женщину от абортов сокращение числа абортов составит ещё не менее 10% (150 тыс. новорожденных);

-  общее число дополнительных рождений - 600 тыс;

- при таком росте, учитывая, что общее число зачатий детей останется на том же уровне 3,2 млн. (1,7 млн. рожденных + 1,5 млн. абортов), - изменится результативная структура беременности (2,3 млн. новорожденных и 900 тыс. абортов);

Ожидаемые затраты на увеличение оплаты труда (премиальные):

Максимальная выплата за каждого рожденного ребенка (при полном отсутствии абортов) составит 11 тысяч рублей.

Следовательно, на всех новорожденных понадобится  11 тыс. руб. х 2,3 млн. = 25,3 млрд. руб.

Однако с учетом вычетов за аборты:

900 тыс. абортов х 5 тыс. руб. = 4,5 млрд. руб.,

Итоговая сумма составит:

25,3 млрд. руб. – 4,5 млрд. руб. = 20,8 млрд. руб.

Или в расчете на одного новорожденного:

20,8 млрд. руб. / 2,3 млн. новорожденных = 9 043 руб.

Учитывая, что в 2008 году естественная убыль населения составила 364 тыс. человек, то при повышении числа рождений на 600 тыс. - естественная убыль прекратиться, а естественный прирост составит 236 тыс. человек ежегодно.

Кроме того, доля абортов в результативной структуре беременностей (сейчас она составляет 47%, а планируется снизить до 28%) может и в дальнейшем снижаться за счет постепенного отказа общества от стереотипа допустимости абортов для решения житейских проблем, что и будет главным результатом деятельности реформированной системы гинекологической врачебной помощи.

Валерий Сосковец, протоиерей
Демографические исследования, №№ 8–9
Институт демографических исследований - 01.02.2010.

Читайте другие публикации раздела "Проблемы демографии и национальной политики в России"